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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*):

 

Bestellt am (*)/erhalten am (*) Name des/der Verbraucher(s):

Anschrift des/der Verbraucher(s):

 

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum:

 

(*) Unzutreffendes streichen.

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